Asidosis

 Asidosis adalah Suatu keadaan yang menjurus ke penimbunan H + yang berlebihan yang di ikuti pH cairan tubuh cenderung untuk menurun dan apabila pH darah benar-benar menjadi kurang dari 7,35 keadaan dinamis asidemia.

 Gangguan metabolik primer di sertai  dengan peningkatan atau penurunan konsentrasi bikarbonat plasma, dimana didalamnya ada perubahan langsung bikarbonat cairan ekstra selluler atau perubahan yang di mengikuti perubahan-perubahan ion-ion lain dengan restribusi ion-ion hidrogen.


            Pada gangguan pernafasan primer di sertai dengan peningkatan atau penurunan konsentrasi asam karbonat plasma dimana didalamnya ekskresi karbon dioksida tidak lebih sama dengan pembentukan karbon dioksida dan terjadi restribusi ion hidrogen.

dibagi menjadi 4 macam:

•         Asidosis Metabolitik

Yaitu  terjadi apabila pencernaan ion hidrogen atau produksi endogen ion H melampaui kemampuan tubuh untuk membuangnya.

 Pada keadaan ini terlihat suatu peningkatan absolut ion H dalam sirkulasi umum , dimana ion H yang berlebih akan mudah bergabung dengan karbonat tersedia dalam reaksi H⁺ + HCO3^- , sehingga akan mengarah ke peningkatan pembentukan CO₂ dan H₂O.

 Pusat  chermoreseptor akan menstimulasi respirasi dan peningkatan pembuangan CO₂. Dengan demikian akan terlihat konsentrasi ion H berkurang  , p CO₂ dan bikarbonat berkurang  , sehingga akhirnya konsentrasi ion H kembali ke konsentrasi normal 40 nanomol/L.

Penyebab:

1. Produksi asam-asam organik yang melebihi kecepatan pembuangan
2.  Berkurangnya ekskresi asam-asam
3.  Hilangnya bikarbonat ( basa ) yang berlebihan karena hilangnya cairan deudonum yang berlebihan seperti pada diare.
4.  Hiperaldosteronisme
5.  Ketoasidosis
6.  Obat-obatan
7.  Gastro-intestinal bikarbonat loss
8.  Renal bikarbonat loss. 

•         Asidosis Hipokalemia

Penyebabnya yaitu :

1.      Asidosis tubulus ginjal yang di sebabkan oleh disfungsi tubulus ginjal distal atau proksimal atau oleh difisiensi buffer

2.      Hilangnya K ,Na dan HCO3 melalui jalur gastrointestinal

3.      Diuretika yang meruoakan inhibitor  anhidrase karbon

4.      Divesi ureter

 

•         Asidosis Normokalemia

Asidosis ini terlihat pada :

1.  Gagal ginjal dini
2.  Hidronefrosis
3.  Hipoaldosteronisme atau pemberian antagonis aldosteron
4.  Sesudah terapi NH₄Cl atau arginin HCl.

•         Asidosis Respiratorik

Yaitu suatu status metabolisme yang berupa naiknya konsentrasi ion H sebagai  akibat adanya retensi CO₂ ( hiperkapnea ).

Kondisi asidosis respiratorik di bagi menjadi :

1.  Kondisi Akut

      Suatu kadar  penyanggahan minimum dapat terjadi sebagai akibat  pergeseran  bikarbonat intraseluller , dan akan terjadi peningkatan kadar bikarbonat plasma yang kecil tetapi bermakna yang jarang lebih dari 3-4 meq.

2. Kondisi Kronik

      Komponen ginjal mulai memainkan peranan penting sewaktu reabsorbsi bikarbonat meningkat, dan kadar-kadar bikarbonat mungkin mengalami peningkatan yang bermakna.

 Clorida plasma berkurang apabila bikarbonat plasma naik. Hiperkalemia dapat terjadi tetapi tidak begitu mudah diperkirakan dibanding dengan forma asidosis metabolik. Untuk setiap penurunan pH sebesar 0 L umumnya terjadi perubahan terbalik 0,6 mmol/L pada K⁺. Kenaikan K⁺ terutama di sebabkan oleh pergeseran H⁺ ke dalam urin. Asiditas urin dan kadar ammonia meningkat.

Klebsiella II

A.     Taksonomi

Klasifikasi Klebsiella sp secara ilmiah:

·         Kingdom         : Bacteria

·         Phylum            : Proteobacteria

·         Class                : Gamma proteobacteria

·         Order               : Enterobacteriales

·         Family             : Enterobacteriaceae

·         Genus              : Klebsiella

·         Spesies            : - Klebsiella pneumonia

-Klebsiella oxytoca

-Klebsiella ozaena

-Klebsiella rhinoscleromatis

B.     Morfologi dan sifat bakteri Klebsiella sp

Merupakan bakteri gram (-) , berbentuk batang pendek, memiliki ukuran 0,5-1,5 x 1,2µ. Bakteri ini memiliki kapsul, tetapi tidak membentuk spora. Klebsiella tidak mampu bergerak karena tidak memiliki flagel tetapi mampu memfermentasikan karbohidrat membentuk asam dan gas.

Spesies klebsiella menunjukan pertumbuhan mucoid, kapsul polisakarida yang besar dan tidak motil. Mereka biasanya memberikan hasil  tes yang positif untuk lisin dekarboksilase dan sitrat. Klebsiella memberikan reaksi Voges-Proskauer yang positif

Sifat Biakan atau Kultur dari Klebsiella sp tersebut pada media EMB dan Mac Conkey koloni menjadi merah. Kemudian pada media padat tumbuh koloni mucoid (24 jam). Mudah dibiakan di media sederhana (bouillon agar) dengan koloni putih keabuan dan permukaan mengkilap.

C.     Tipe Antigen

Klebsiella  memiliki struktur antigen. Anggota dari genus Klebsiella biasanya mengungkapkan 2 jenis antigen pada permukaan sel mereka, yaitu:

·         Antigen O merupakan bagian terluar dinding sel lipopolisakarida dan terdiri dari unit berulang polisakarida. Beberapa polisakarida spesifik O mengandung gula unik. Antigen O tahan terhadap panas dan alcohol dan biasanya dideteksi dengan cara aglutinasi bakteri. Antibody terhadap antigen O adalah IgM.

·         Antigen K merupakan bagian terluar dari antigen O pada beberapa, tetapi tidak pada enterobacteriaceae. Beberapa antigen K adalah polisakarida dan yang lainnya protein.

D.    Enzim Klebsiella pneumoniae

Bakteri klebsiella ini memiliki enzim urease dan enzim sitrat permiase. Klebsiella juga mampu memproduksi enzim ESBL (Extended Spektrum Beta Lactamase) yang dapat melumpuhkan kerja berbagai jenis antibiotic. Hal ini menyebabkan bakteri kebal dan sulit dilumpuhkan.

Perlawanan terhadap antibiotik tersebut dengan cara :

(1) Obat inaktivasi oleh enzim degradasi atau modifikasi seperti lactamaces beta dan vamino glikosida transferases,

(2) Perubahan obat target

 (3) Munculnya suatu jalur bypass yang tidak dihambat oleh obat

(4) Mengurangi permeabilitas membran untuk obat

 (5) Obat penghabisan dari sel-sel.

E.     Patogenitas bakteri Klebsiella pneumoniae

Melalui saluran pernafasan bagian atas bakteri masuk ke jaringan paru, terjadi penghancuran jaringan, terbentuk daerah purulen dan nekrosis parenkim paru, terjadi abses paru, bronkiektasis, bakteri masuk aliran darah, septicemia, abses liver.

-       Kapsul memiliki kemampuan untuk mempertahankan organisme terhadap fagositosis dan pembunuhan oleh serum normal

-       Galur yang berkapsul lebih virulen daripada galur yang berkapsul ( pada hewan percobaan)

-       Tidak ada toksin selain endotoksin yang berperan pada infeksi oportunistik

Galur Klebsiella pneumoniae ada yang memproduksi enterotoksin (pernah diisolasi dari penderita tropical sprue) toksin ini mirip dengan ST (tahan panas) dan LT (heat-labile enterotoksin) dari E.coli, kemampuan memproduksi toksin ini diperantarai oleh plasmid Klebsiella pneumoniae. Menyebabkan pneumonia dapat menginfeksi tempat lain disamping saluran pernafasan.

Bakteri ini sering menimbulkan pada traktus urinarius karena nosocomial infection, meningitis, dan pneumonia pada penderita diabetes mellitus atau pecandu alcohol. Gejala pneumonia yang disebabkan oleh bakteri ini berupa gejala demam akut, malaise (lesu), dan batuk kering, kemudian batuknya menjadi produktif dan menghasilkan sputum berdarah dan purulent (nanah). Bila penyakitnya berlanjut akan terjadi abses nekrosis jaringan paru, bronchiectasi dan vibrosis paru-paru.

F.      Cara penularan bakteri Klebsiella pnemoniae

Klebsiella pneumoniae yang menyebabkan penyakit paru-paru memberikan penampakan berupa pembengkakan paru-paru sehingga lobus kiri dan kanan paru-paru menjadi tidak sama; demam (panas-dingin); batuk-batuk (bronkhitis); penebalan dinding mukosa; dan dahak berdarah.

Cara penularan ( infeksi ) dari Klebsiella pneumoniae pada pasien rawat inap dapat melalui 3 cara, yaitu :

1.      Aspirasi cairan gaster atau orofaring yang mengandung koloni kuman patogen.

2.      Penyebaran kuman secara hematogen ke paru

3.      Penyebaran melalui udara oleh aerosol atau droplet yang mengandung mikroba.

G.    Gejala klinis

Gejala-gejala seseorang yang terinfeksi Klebsiella pneumoniae adalah napas cepat dan napas sesak, karena paru meradang secara mendadak. Batas napas cepat adalah frekuensi pernapasan sebanyak 50 kali per menit atau lebih pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun, dan 40 kali permenit atau lebih pada anak usia 1 tahun sampai kurang dari 5 tahun. Pneumonia Berat ditandai dengan adanya batuk atau (juga disertai) kesukaran bernapas, napas sesak atau penarikan dinding dada sebelah bawah ke dalam (severe chest indrawing) pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 5 tahun. Pada kelompok usia ini dikenal juga Pneumonia sangat berat, dengan gejala batuk, kesukaran bernapas disertai gejala sianosis sentral dan tidak dapat minum. Sementara untuk anak dibawah 2 bulan, pnemonia berat ditandai dengan frekuensi pernapasan sebanyak 60 kali permenit atau lebih atau (juga disertai) penarikan kuat pada dinding dada sebelah bawah ke dalam, batuk-batuk, perubahan karakteristik dahak, suhu tubuh lebih dari 38 º C. Gejala yang lain, yaitu apabila pada pemeriksaan fisik ditemukan suara napas bronkhial, bronkhi dan leukosit lebih dari 10.000 atau kurang dari 4500/uL.

Pada pasien usia lanjut atau pasien dengan respon imun rendah, gejala pneumonia tidak khas, yaitu berupa gejala non pernafasan seperti pusing, perburukan dari penyakit yang sudah ada sebelumnya dan pingsan. Biasanya frekuensi napas bertambah cepat dan jarang ditemukan demam.

H.    Pengobatan

Beberapa jenis Klebsiella pneumonia dapat diobati dengan antibiotik, khususnya antibiotik yang mengandung cincin beta-laktam.

Contoh antibiotik tersebut adalah ampicillin, carbenicillin, amoxiciline, dll. Dari hasil penelitian diketahui bahwa Klebsiella pneumonia memiliki sensitivitas 98,4% terhadap meropenem, 98,2% terhadap imipenem, 92,5% terhadap kloramfenikol, 80 % terhadap siprofloksasin, dan 2% terhadap ampisilin. Strain baru dan Klebsiella pneumonia kebal terhadap berbagai jenis antibiotik dan sampai sekarang masih dilakukan penelitian untuk menemukan obat yang tepat untuk menghambat aktivitas atau bahkan membunuh bakteri tersebut.

I.       Diagnosa Laboratorium

Pada pemerikasaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/µl kadang-kadang mencapai 30.000/µl, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran kekiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi.

Sujudi. 2002. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Bina Rupa Aksara.

Simanjuntak, Cyrus H. .Epidemiologi Disentri. Cermin Dunia Kedokteran No. 72, 1991 19. Jakarta : Pusat Penelitian Penyakit Menular, Rattan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I.

Nugroho, Edi dkk.1996.Mikrobiologi kedokteran.EGC:Jakarta

(http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-pneumoniakom/pnkomuniti.pdf) Diunduh pada 21 maret 2012.

(http://www.digilib.ui.ac.id/file?file=digital/123752-S09116fk-Pola%20kepekaan-Literatur.pdf) Diunduh pada 21 maret 2012.

Klebsiella I

Klebsiella  adalah bakteri pathogen pada saluran pernapasan. Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. Dari data SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan influenza. Insidensi pneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di Amerika adalah 10 %.

Di Amerika dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%. Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris.

Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi juga merupakan penyakit paru utama, 58 % diantara penderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan 11,6 % diantaranya kasus nontuberkulosis, pada penderita rawat inap 58,8 % kasus infeksi dan 14,6 % diantaranya kasus nontuberkulosis. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8 % kasus infeksi dan 28,6 % diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematian antara 20 - 35 %. Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.

Klebsiella pneumoniae pertama kali ditemukan oleh Carl Friedlander. Carl Friedlander adalah patologis dan mikrobiologis dari Jerman yang membantu penemuan bakteri penyebab pneumonia pada tahun 1882. Carl Friedlander adalah orang yang pertama kali mengidentifikasi bakteri Klebsiella pneumoniae dari paru-paru orang yang meninggal karena pneumonia. Karena jasanya, Klebsiella pneumoniae sering pula disebut bakeri Friedlander.

Klebsiella pneumoniae adalah bakteri Gram negatif yang berbentuk batang (basil). Klebsiella pneumonia tergolong bakteri yang tidak dapat melakukan pergerakan (non motil). Berdasarkan kebutuhannya akan oksigen, Klebsiella pneumoniae merupakan bakteri fakultatif an aerob. Klebsiella pneumoniae dapat memfermentasikan laktosa. Pada test dengan indol, Klebsiella pneumoniae akan menunjukkan hasil negatif. Klebsiella pneumoniae dapat mereduksi nitrat. Klebsiella pneumoniae banyak ditemukan di mulut, kulit, dan sal usus, namun habitat alami dari Klebsiella pneumoniae adalah di tanah.

Klebsiella pneumoniae dapat menyebabkan pneumonia. Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Pneumonia yang disebabkan oleh Klebsiella pneumoniae dapat berupa pneumonia komuniti atau community acquired pnuemonia. Pneumonia komuniti atau community acquired pnuemonia adalah pneumonia yang di dapatkan dari masyarakat. Strain baru dari Klebsiella pneumoniae dapat menyebabkan pneumonia nosomikal atau hospitality acquired pneumonia, yang berarti penyakit peumonia tersebut di dapatkan saat pasien berada di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan. Klebsiella pneumonia umumnya menyerang orang dengan kekebalan tubuh lemah, seperti alkoholis, orang dengan penyakit diabetes dan orang dengan penyakit kronik paru-paru.

Shigella

Shigella adalah bakteri patogen usus yang dikenal sebagai agen penyebab penyakit disentri basiler. Bakteri ini menginfeksi saluran pencernaan dan menyebabkan berbagai gejala, dari diare, kram, muntah, dan mual.

Shigella merupakan penyebab diare disentri yang paling sering pada anak usia 6 bulan sampai 10 tahun di Amerika Serikat dan negara berkembang. Shigella tahan terhadap keasaman lambung dan membutuhkan inokulum yang kecil untuk menyebabkan diare sehingga mudah ditularkan ke orang lain. Penularan terjadi dalam kondisi banyak orang berkumpul dalam satu tempat seperti di penitipan anak, panti asuhan atau tempat penampungan. Rendahnya sanitasi, pasokan air yang buruk, dan fasilitas yang pipa tidak dapat memberi sumbanagan terhadap peningkatan risiko infeksi. Shigella menginvasi dan berproliferasi di dalam epitel kolon. Kemudian menghasilkan suatu toksin dengan efek sekretori dan sitotoksik dan menyebabkan ulkus sehingga tinja mengandung lendir dan darah, secara mikroskopis ditemukan leukosit dan eritrosit.

Pada  tahun 2008 terjadi KLB  di  69 Kecamatan  dengan  jumlah  kasus  8133  orang,  kematian  239  orang  (CFR  2,94%). Tahun  2009  terjadi KLB  di  24 Kecamatan dengan jumlah kasus 5.756 orang, dengan kematian 100 orang (CFR 1,74%),  sedangkan tahun 2010  terjadi KLB diare di 33 kecamatan dengan jumlah penderita 4204 dengan kematian 73  orang (CFR 1,74 %.). Berdasarkan isolasi penderita diare dari RS Karantina Jakarta pada tahun 1980--1985 spesies terbanyak dari Shigella ialah Sh. Jlexneri (47,1%) lalu menyusul Sh. dysentriae (27.4%).

A.    Taksonomi

Kingdom         : Bacteria

Filum               : Proteobacteria

Kelas               : Gamma proteobacteria

Ordo                : Enterobacteriales

Famili              : Enterobacteriaceae

Genus              : Shigella

Spesies            : Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Shigella boydii dan Shigella sonnei

B.     Struktur antigen

 Shigella mempunyai susunan antigen yang komplek, terdapat tumpang tindih dalam sifat serologik berbagai spesies, dan sebagian besar bakteri ini mempunyai antigen O yang juga dimiliki oleh bakteri enterik lainnya. Antigen somatik O Shigella adalah liposakarida. Kekhususan serologiknya tergantung pada polisakarida. Terdapat lebih dari 40 serotipe. Klasifikasi Shigella didasarkan pada sifat-sifat biokimia dan antigenic (Nathania, 2008).

Shigella dibagi dalam empat serogrup berdasarkan komponen-komponen utama antigen O yaitu:

1.      Grup A: Shigella dysenteriae

2.      Grup B: Shigella flexneri

3.      Grup C: Shigella boydii

4.      Grup D: Shigella sonnei

Setiap serogrup dibagi lagi dalam serotip berdasarkan komponen minor antigen O. sampai saat ini sudah ditemukan 10 serotip Shigella dysenteriae, 6 serotip Shigella flexneri, 15 serotip Shigella boydii, 1 serotip Shigella sonnei.

C.    Toksin

 Shigella sp. dapat menyebabkan penyakit karena bakteri tersebut mampu menghasilkan toxin (racun). Ada 2 macam racun, yaitu:

1.      Endotoksin

Infeksi hampir selalu terbatas pada saluran pencernaan, invasi ke aliran darah sangat jarang dan sangat menular. Infeksi di usus akut ini adalah disentri basiler/ Shigellosis yang dapat sembuh sendiri. Reaksi peradangan yang hebat tersebut merupakan faktor utama yang membatasi penyakit ini hanya pada usus. Selain itu juga menyebabkan timbulnya gejala klinik berupa demam, nyeri abdomen, tenesmus ani (mulas berkepanjangan tanpa hasil pada hajat besar). Waktu terjadinya autolysis semua bakteri Shigella sp mengeluarkan lipopolisakaridanya yang toksik. Endotoksin mungkin akan menambah iritasi pada dinding usus.

2.      Eksotoksin

Eksotoksin merupakan protein yang antigenik (merangsang produksi antitoksin) dan mematikan hewan percobaan. Aktivitas enterotoksin terutama pada usus halus yang berbeda bila dibandingkan dengan disentri basiler klasik dimana yang terkena adalah usus besar. Sebagai eksotoksin zat ini dapat menimbulkan diare sebagaimana enteroktoksin yang tidak tahan panas.

Pada manusia eksotoksin menghambat absorbsi gula dan asam amino pada usus kecil. Neurotoksin ini juga ikut berperan dalam menyebabkan keparahan penyakit dan sifat infeksi Shigella dysenteriae, serta menimbulkan reaksi susunan saraf pusat (meningismus, koma,).

D.    Sifat biakan

Semua Shigella meragikan glukosa. Bakteri ini tidak meragikan laktosa kecuali Shigella sonei.  Ketidak mampuannya meragikan laktosa membedakan bakteri- bakteri Shigella pada perbenihan diferensial. Bakteri ini membentuk asam dari karbohidrat, tetapi jarang menghasilkan gas. Bakteri ini juga dibagi menjadi bakteri yang meragikan manitol dan yang tidak.

Aerob dan fakultatif anaerob, pH pertumbuhan 6,4 – 7,8 dan suhu pertumbuhan optimum 37^oC kecuali Shigella sonnei dapat tumbuh pada suhu 45^oC. Sifat biokimia yang khas adalah negatif pada reaksi fermentasi adonitol, tidak membentuk gas pada fermentasi glukosa, tidak membentuk H₂S kecuali Shigella flexneri, negatif terhadap sitrat, DNAse, lisin, fenilalanin, sukrosa, urease, VP, manitol, laktosa kecuali Shigella sonei meragi  laktosa secara lambat, manitol, xylosa dan negatif pada tes motilitas.

E.     Patogenitas

 Bakteri tertelan, masuk dan berada di usus halus, menuju ileum terminal dan kolon melekat pada permukaan dan kolon, melekat pada permukaan mukosa, berkembang biak, reaksi peradangan hebat, sel-sel terlepas, timbul Ulkus, terjadi disentri basiler (tinja lembek, bercampur darah, mukus dan pus, nyeri abdomen, mules, tenesmus ani).

Masa inkubasinya adalah 2-4 hari, atau bisa lebih lama sampai 1 minggu. Oleh seseorang yang sehat diperlukan dosis 1000 bakteri Shigella untuk menyebabkan sakit. Penyembuhan spontan dapat terjadi dalam waktu 2-7 hari terutama pada penderita dewasa yang sehat sebelumnya, sedangkan pada penderita yang sangat muda atau tua dan juga pada penderita dengan gizi buruk penyakit ini akan berlangsung lama. Pernah ditemukan terjadinya septicemia pada penderita dengan gizi buruk dan berkhir dengan kematian.

F.     Cara Penularan

 Penyebaran Shigella adalah dari manusia ke manusia lain, dimana karier merupakan reservoir kuman. Dari karier ini Shigella disebarkan oleh lalat, juga melalui tangan yang kotor, makanan yang terkontaminasi, tinja serta barang-barang lain yang terkontaminasi ke orang lain yang sehat.

Jawetz, Melnick, dan Adelberg. 2005. Medical Microbiologi. Salemba Medica Page: 353-357

(http://www.depkes.go.id/downloads/Buletin%20Diare_Final%281%29.pdf) Diunduh pada 19 maret 2012.

(http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/3keperawatanpdf/207312065/bab1.pdf) Diunduh pada 19 maret 2012.

(http://etd.eprints.ums.ac.id/6075/1/J200060055.PDF)  Diunduh pada 21 maret 2012. 

(http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/10/jtptunimus-gdl-s1-2008-astridyudh-487-3-bab2.pdf) Diunduh pada 21 maret 2012.